Заступнику начальника
Західного міжрегіонального
управління Державної служби
з питань праці
А.А.Харламповичу
______________________________
(Прізвище, ім’я, по-батькові заявника, адреса, телефон)
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
ЗАЯВА
Я,___________________________________, відповідно до Закону України
«Про звернення громадян»
_____________ __________
(дата) (підпис)